Важно понимать, что в большинстве случаев даже серьезный инсульт – еще не приговор. Нужно только вовремя попасть в хорошо оснащенный специализированный центр, где работает слаженная команда квалифицированных сотрудников.

Несколько слов об инсульте

«Они  победили весь мир, но их всех победил инсульт». И.Сталин, У.Черчилль, Ф.Рузвельт на Ялтинской конференции 1945г.

…12 апреля ничем не отличалось от обычных дней. Ничто не предвещало трагедии. Художница писала портрет Франклина. Собирались позавтракать, и Рузвельт напомнил: «Нам осталось пятнадцать минут». Закурил. Внезапно потер лоб, шею. Дернул головой. Пожаловался: «У меня ужасно болит голова», – и потерял сознание. Через два часа, не приходя в сознание, умер. …Наиболее вероятно, что Сталин просто неважно себя чувствовал с утра и поэтому долго оставался в постели. Около 18.00 он все же встал, зажег свет в Малой столовой и… тут-то его и хватил удар. В  течение нескольких часов оказавшийся полностью беспомощным вождь валялся на холодном полу, не в силах даже позвать на помощь. Владимир Сядро   «50 знаменитых загадок истории XX века»

   Инсульт – общее название всех состояний, которые сопровождаются внезапной утратой определенных функций мозга, вследствие либо недостаточного кровоснабжения нервных клеток в пораженной области из-за закупорки питающего кровеносного сосуда, либо вследствие разрыва кровеносного сосуда и кровоизлияния в ткань головного мозга. Первый тип называют ишемическим инсультом, он составляет около 85% всех случаев. Второй тип – геморрагический, он обычно протекает тяжелее, смертность при этом типе была и остается высокой – несмотря на все усилия врачей, и даже попытки хирургического удаления излившейся в мозг крови, более половины пациентов умирают в стационаре. Что же касается ишемического инсульта, то тяжесть заболевания может существенно зависеть от размера закупорившегося  кровеносного сосуда и варьировать от кратковременного преходящего нарушения мозгового кровообращения до полного поражения одного из полушарий мозга, при котором смертность достигает 90%.
Инсульт занимает в развитых странах третье место среди причин смерти, и первое место среди причин наступления инвалидности у взрослых. Подсчитано, что в среднем в крупном европейском городе каждые 15 минут у кого-то случается инсульт. Это заболевание имеет множество различных причин – и воздействие внешних факторов, таких как курение, и влияние генов, которые обусловливают, например, повышение артериального давления, прогрессирование атеросклероза, развитие сахарного диабета – все эти состояния рано или поздно приводят к инсульту или инфаркту.  Миллионы ученых во всем мире работают над способами улучшения методик лечения инсульта и последующей реабилитации. Приоритетных направлений работы несколько: как своевременно диагностировать инсульт, как быстро восстановить кровоснабжение в пострадавшей области мозга, как защитить нейроны, испытывающие кислородное голодание, от разрушения, как избежать дальнейшего повреждения мозга вследствие повышения артериального давления или нарастания отека, а также как впоследствии восстановить утраченные функции.
Нужно сказать, что за последнее время инсульт значительно помолодел, 40-летний пациент уже далеко не редкость на отделении неврологии. К счастью, в последние десятилетия произошел и до сих пор продолжается своеобразный прорыв в этой области – несколько усовершенствований в тактике лечения позволяют эффективно помочь тем пациентам, кто в максимально ранние сроки успел обратиться за медицинской помощью. Подробнее о современной ситуации с оказанием помощи при инсульте рассказывает  руководитель Регионального сосудистого центра Александровской больницы, доктор медицинских наук Каролинского Университета Харитонова Т.В.:        
- Почему при всех успехах науки сегодня на практике ситуация с заболеваемостью и результатами лечения инсульта плачевна, и существенных сдвигов пока не наблюдается?
- Достижения науки далеко не сразу становятся рутинной практикой. Любые новые технологии должны пройти достаточно долгий процесс апробации – сначала на животных, потом на здоровых добровольцах, потом на небольших группах пациентов, отобранных по строгим показаниям, и только потом они внедряются в массовую практику. Но самое главное – должно измениться мышление врачей, пациентов, родственников пациентов, организаторов здравоохранения… в общем, представление о заболевании у населения в целом должно стать новым, в соответствии с новой концепцией лечения. Поясню в отношении инсульта. В течение многих веков существования человечества было известно, что «апоплектический удар» настигает человека внезапно, от него нет спасения, и неизбежное наступление печального исхода – вопрос нескольких дней. Так умерла Екатерина II, так умер Иосиф Сталин, их последние дни, когда они лежали в постели без сознания, хорошо описаны в художественной и документальной литературе. И только в последние двадцать лет появилась новая, современная концепция: инсульт – это неотложное состояние. Это означает, что можно успеть оказать такому пациенту эффективную помощь. Сейчас существует понятие так называемого «терапевтического окна» - это те несколько часов, когда клетки мозга еще не утратили жизнеспособность, и есть шанс добиться восстановления хотя бы части функций пострадавшей области мозга, если вовремя восстановить ее кровоснабжение.
Этот путь еще с конца прошлого века активно развивается в странах Европы. Постоянно разрабатываются все более эффективные способы восстановления кровотока в сосуде, который закупорен сгустком крови – от внутривенного введения препаратов, растворяющих тромбы, до сложных механических устройств, позволяющих пробраться через кровеносную систему до места закупорки и извлечь образовавшийся тромб. Но дело не только в эффективности конкретных технологий. Важно, что все усилия медработников направлены на сокращение времени от момента появления признаков инсульта до начала лечения. Доказано, что Время = Мозг: при обширном инсульте гибнет до 2 миллионов нервных клеток в минуту. Чем быстрее пациента доставят в больницу, чем быстрее будет начато лечение, тем больше шансов на хороший результат.
- Вы хорошо знакомы с европейским подходом?
- Я в течение нескольких лет участвую в программе научных исследований по тематике острого инсульта в одном из крупных европейских университетов.
- А где вы получили научную подготовку?
- Каролинский университет в Стокгольме. Это один из старейших и наиболее авторитетных медицинских университетов Европы, ученый совет которого, между прочим, каждый год присуждает  Нобелевскую премию по медицине. Там создана специальная лаборатория по клиническим исследованиям проблемы инсульта, разработана национальная программа научных исследований с крупным финансированием.
- В чем принципиальное отличие в ситуации с заболеваниями сосудов в Европе?
- Население Европы, как и у нас, стремительно стареет, это неизбежно приводит к росту количества инсультов и инфарктов. Но там очень многое стараются сделать на уровне социальной работы – существуют образовательные программы для населения, задействуются средства массовой информации для активной социальной рекламы, есть опросники для парамедиков, позволяющие с высокой вероятностью предположить инсульт всего по нескольким ключевым признакам. Максимально стараются сократить время в пути от двери дома до стационара, объясняя людям, что нужно ехать сразу в больницу, не теряя время на обращение в поликлинику или к семейному врачу.
- Неужели разница только в информировании населения и образовательных программах?
- Конечно, не только в этом. Состояние здоровья во многих европейских популяциях заметно лучше, чем в России. Здесь играют роль в первую очередь культура здорового образа жизни , экология среды обитания, экономические факторы. Многое зависит от реально работающих схем профилактики инфаркта и инсульта, системы раннего выявления факторов риска – гипертонии, атеросклероза, сахарного диабета и др. Так, например, в Швеции людей активно приглашают на профилактические осмотры к врачам некоторых специальностей: на дом приходит письмо с указанием зарезервированной для вас даты и времени визита к врачу и телефоном, по которому можно договориться о переносе на более удобное время. Тут важно отметить, что для успешной работы системы профилактики осознавать свою ответственность должны оба участника, и врач, и пациент. Даже самая лучшая медицина в мире не способна будет помочь человеку, который не проходит профилактические осмотры, отказывается от регулярного приема лекарств, не желает устранять из своей жизни факторы риска, например, курение. Огромное значение имеют четкая организация, продуманная логистика и маршрутизация движения пациентов с экстренными состояниями, над этим нам еще нужно много работать.
- Есть ли еще какие-то причины различия в качестве лечения у нас и в Европе?
- Социокультурные факторы играют свою роль.  Ответственность пациента за свое здоровье, о которой я уже упоминала. Ответственность и инициативность медработников, когда каждый досконально знает и самостоятельно выполняет свою часть работы в команде, а не просто поручения вышестоящих. И медицинские сестры, и санитары работают охотно, с энтузиазмом, это уважаемые профессии в западном обществе, и достойно оплачиваемые. Кстати, очень большой объем работы делают медицинские сестры, вся координационная работа на них, они организуют обследование пациента по назначенному врачом плану, назначают анализы, первыми реагируют на какие-то неожиданные ситуации. Вообще, командная работа идеально отлажена, на каждом отделении больницы обсуждаются и утверждаются алгоритмы взаимодействий – кто и что конкретно должен делать. И эти схемы выверены так, чтобы работать было удобно, а потому результат получается быстро и эффективно.
К слову, длительность пребывание пациентов в стационаре в среднем намного меньше наших традиционных сроков в две-три недели. Никто не может позволить себе занимать дорогостоящую койку в больничной палате на лишние сутки ради пары анализов или одного несложного исследования. Пациент с тяжелым инсультом, который поступал в больницу без сознания, через неделю уже может быть выписан в отделение реабилитации, если острый период прошел благополучно.
Шведская система здравоохранения достаточно консервативна. Там не тратят средства на мало доказанные методики, только в рамках научного эксперимента врач может что-то такое назначить. Зато проверенные схемы лечения тщательно выполняются. Если доказано, что эффективнее будет сразу назначить дорогой антибиотик, чем пробовать несколько дешевых и ждать эффекта от каждого – назначают дорогой. Все расходы просчитываются с учетом стоимости не только медикаментов, но и койко-дня, трудозатрат, и выбирается наилучшее соотношение цены и качества.
- Есть ли параметры, по которым мы не уступаем зарубежным клиникам?
- Что касается лечения инфарктов и инсультов, в России действуют недавно разработанные инструкции Министерства Здравоохранения, в них учтены все современные требования, возможности диагностики, возможности использования высоких технологий, принят во внимание опыт западных стран, их ошибки и проблемы. В принципе, практически все то, что современная медицина может предложить пациентам с сосудистыми заболеваниями, может предложить и мы. Все оборудование для диагностики у нас импортное, российские клиники его закупают у тех же производителей, что и западные. Все сосудистые центры, организованные за последние несколько лет в рамках федеральной программы, оснащены хорошо.
- Что нам необходимо совершенствовать?
- Во-первых, нужно обучать сотрудников как работе на современном оборудовании, так и базовым алгоритмам эффективного взаимодействия. Имеет смысл больше обмениваться опытом с зарубежными коллегами, ездить на обучающие семинары, конференции. Практически обязательно для врача в наше время читать медицинские статьи по специальности на английском языке.  Во-вторых, нужно постоянно оценивать эффективность работы клиники, находить оптимальные с точки зрения трудозатрат решения организационных вопросов, и это уже задача менеджеров здравоохранения, управленцев. В-третьих, конечно, нужно больше работать с населением – разъяснять опасность сосудистых заболеваний, способы профилактики, способы лечения, тактику. Причем хорошо известно, что информирование должно проводиться постоянно, поскольку люди склонны быстро забывать услышанное. Здесь медикам не обойтись без участия муниципальных служб, ведь нужно организовать целенаправленную рекламную кампанию, чтобы принципиально важные знания донести до людей.
- Расскажите о планах в отношении вашего центра на ближайшее будущее.
- С 2011 года в Александровской больнице работает Региональный сосудистый центр, организованный в рамках федеральной программы по борьбе с сосудистыми заболеваниями. В настоящее время больница обслуживает население Санкт-Петербурга в количестве более 1,2 миллиона человек. У нас ежегодно проходит около 2000 пациентов с инсультами и более полутора тысяч  с острыми заболеваниями сердца, такими как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия. В связи с растущей потребностью в неврологических койках для больных с инсультами, а также с необходимостью расширения возможностей сосудистого центра, в 2013 г предпринята масштабная реорганизация с помощью Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга. Предусмотрено увеличение количества коек для неврологических больных с инсультом с отделением специализированной реанимации. Вскоре Центр станет единственной службой в городе, которая производит внутрисосудистые операции по восстановлению кровообращения при закупорке сосудов мозга и сердца в режиме 24ч /7 дней в неделю. В отделениях проводятся мероприятия по ранней реабилитации больных с инсультами и инфарктами, начиная с первых суток госпитализации, сейчас проводится реконструкция уникального реабилитационного комплекса, там будет водолечебница, системы биологической обратной связи для восстановления утраченных после инсульта функций, и многое другое. В работе центра после реконструкции мы обязательно учтем имеющийся опыт зарубежных стран, прежде всего в организации лечения.
- Так есть ли у ваших пациентов какие-то шансы вернуться к активной жизни после инсульта?
- Важно понимать, что в большинстве случаев даже серьезный инсульт – еще не приговор. Нужно только вовремя попасть в хорошо оснащенный специализированный центр, где работает слаженная команда квалифицированных сотрудников.

Материал опубликован в №36 (920) еженедельной газеты "Социальная политика. Медицинское обозрение".
http://socpolit.ru/pages_514/index.html